Conférences Équité 2022 de l’Atlantique – Formulaire d’incription

Conférences Équité 2022 de l’Atlantique
«Mobiliser. Outiller. Unir»
22-25 octobre, 2022
Centre des congrès d’Halifax
Halifax, Nouvelle-Écosse

Veuillez répondre à toutes les questions afin d’éviter tout retard dans le traitement de votre formulaire d’inscription.
Date limite pour s’incrire : Lundi 15 août 2022 à 17h00 (HAA)

Nom *

Adresse postale *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Numéro téléphone maison *

Courriel personel *

SVP notez que l'AFPC ne peu pas communiquer avec votre courriel de travail.

Langue *

Êtes-vous un travailleur / travailleuse jeune (Moi de 35 ans)?

Numéro de l'AFPC (Si vous ne connaissez pas votre numéro, inscrivez 12345) *

Élément ou section locale à charte directe *

Section locale *

Personne a joindre en cas d'urgence

Déclaration d'appartenance à un groupe d'équité : L’AFPC vous invite à déclarer votre appartenance à l’un ou à plusieurs des groupes suivants. Sachez que cette information demeurera confidentielle et ne sera utilisée que pour appuyer nos programmes et nos initiatives en matière d’équité. Cochez toutes les cases qui s’appliquent. *

Si vous vous avez identifié comme travailleur autochtone, nous vous invitons à vous identifier plus en détail :

Première Nation
Métis
Inuit

Autre (veuillez préciser)

Si vous faites partie de plus d’un groupe d’équité, veuillez indiquer, par ordre de préférence, votre choix de conférence dans le menu déroulant. Tous les efforts seront faits pour respecter vos préférences. Toutefois, en raison de contraintes de temps et de questions liées à la logistique, les conférences se dérouleront en même temps, comme les Conférences nationales Équité.

Deuxième préférence

Troisième préférence

Quatrième préférence

Cinquième préférence

L’AFPC vise à éliminer tout obstacle à la participation de ses membres ayant un handicap. Les membres choisis devront préciser leurs besoins afin de faciliter leur participation aux Conférences. Un formulaire médical supplémentaire sera envoyé à chaque personne qui a déclaré avoir un handicap et nécessiter une mesure d’adaptation.

Je suis une personne ayant un handicap et j’ai besoin de mesures d’adaptation

Quelles sont les limitations fonctionnelles découlant de votre handicap? (Vous n’êtes pas tenu de révéler votre diagnostic à ce point, seulement vos limitations fonctionnelles.)

J’ai besoin d’une chambre d’hôtel adaptée

Veuillez préciser :

Service d'une proposée ou d’un proposé aux soins personnels

J’ai besoin que l’AFPC retienne les services d’une proposée ou d’un proposé aux soins personnels pour me permettre de participer pleinement à la conférence.

Vous devrez peut-être fournir des documents médicaux pertinents qui nous aideront à donner suite à votre demande. Ces renseignements ne seront pas divulgués à moins que cela soit nécessaire pour répondre à vos besoins.

Média substitut

J’ai besoin de documentation en média substitut.

Amplification sonore

J’ai besoin d’amplification sonore.

Interprétation en langue des signes

J’ai besoin d’interprétation en langue des signes.

Interprétation oral

J’ai besoin d’une ou d’un interprète oral.

Service d'un lecteur our d'une lectrice

J’ai besoin des services d’une lectrice ou d’un lecteur.

Animal d'assistance

J’aurai un animal d’assistance (c.-à-d. un chien-guide) à la conférence.

Régime alimentaire spécial ou allergies

J’ai un régime alimentaire spécial ou des allergies.

Veuillez préciser :

Pour nous assurer que les conférences répondent aux besoins des membres, nous vous prions de répondre aux questions suivantes :

Avez vous suivi une formation offerte pas l'AFPC? Dans l’affirmative, quelles formations avez-vous suivies au cours des cinq dernières années?

Avez vous assisté a un congrès régional de l'AFPC? Veuillez préciser.

Faite vous partie d'un comité régional des droits de la personne ou d'un comité des femmes de l'AFPC? Veuillez préciser.

Êtes-vous actif dans votre communauté sur les sujets d'équité Êtes-vous actif dans votre communauté sur les sujets d'équité? Veuillez préciser.

Merci d’avoir rempli le formulaire d’inscription.

Une page de confirmation apparaîtra une fois que vous aurez soumis votre demande.

Pour toutes questions, SVP contactez conferencesATL@psac-afpc.com